安全生产中的多米诺骨牌效应

    众所周知，在玩多米诺骨牌游戏时，若轻轻推倒第一枚骨牌，其余的骨牌就会发生连锁反应，依次倒下。如果移去中间的一枚骨牌，则连锁反应被破坏，骨牌依次被碰倒的现象就会中止。

　　同理，企业生产中，事故的发生往往是由于人的不安全行为，机械、物质等各种不安全状态，管理的缺陷，以及环境的不安全因素等诸多原因同时存在缺陷造成的。如果消除或避免其中任何一个因素的存在，中断事故连锁的进程，也许就能避免事故的发生。

　　在核电安全文化中，我们强调“ 人人都是一道安全屏障，人人都是最后一道安全屏障”，如果任何一个人能在自己负责的这个环节发挥作用，就能够及时发现并消除事故隐患。笔者在工作中经历过一次误拆设备事件，这次事件就颇能说明这个道理。当时，现场设备标识不清，质量控制人员在未到现场核实验证的情况下就在质量计划上签字放行，而现场负责人亦没有层层核实便放行，最终导致了事件的发生。

　　因此，在安全生产中要树立“人人都是安全员”的理念，只要消除了“多米诺”事故链中的某一个因素，就可能避免了一个重大事故的发生。（作者系江苏核电有限公司张国彪）