辽宁某热电7.16外包电梯维护人员意外伤亡事件报告

一、事件经过

辽宁某热电厂T-5转运站电梯因控制电源板件故障停运，2019年6月12日，电源板件到货后某电梯公司进行了更换。6月17日，市市场监督管理局对电梯进行了年检，因正式报告未下发，电梯暂未使用。

7月15日，收到正式检验报告和安全使用标志，燃料部电热班长谢某某通知上海某电梯公司来厂进行电梯投运前维护，对方答复次日到厂。

7月16日上午10:15，刘某（死者）到达燃料部电热班组，谢某某安排电热班成员于某，联系运行人员办理电梯送电手续。

11:10，刘某与彭某前后到达T-5转运站，对电梯进行逐层检查，12:46彭某离开T-5转运站。13:46刘某在二楼水池清洗轿厢内部照明灯罩时，向于某说电梯已经可以正常使用，只剩清洗回装灯罩等工作，大约20分钟即可完成。于某了解情况后，认为现场已无其它工作后离开现场。

15:24彭某回到T5转运站，在电梯6层处发现刘某倒地，立即拨打了120、110，并向某电梯公司进行汇报。谢某某随后到达现场，立即将情况向领导汇报。

15：50急救120、110同时到达现场，120确认刘某已经死亡。110对现场进行调查、取证，对现场人员进行问询、笔录。

7月17日凌晨，某电梯有限公司上海总部代表、辽宁区域负责人等赶赴现场。某电梯公司专家组反复对事件现场进行排查分析，结论为：“事件为电梯外作业，系身体原因意外死亡，非电梯作业事故”，家属对死亡原因无异议。公安局出警报告的结论为：“系意外死亡”，现已结案。

二、暴露问题

事件发生后，集团安监部和东北分公司领导立即赶到我厂，协助处理善后事宜并对事件原因进行分析。我厂进行了深刻反思，查找外包管理、特种设备管理、生产责任制落实等方面存在的问题，暴露出如下问题：

1.对外包作业旁站监督管理不到位。轻视电梯维护的作业风险，未能派人全程进行旁站监督。本次维护作业接近完工时，一名维护人员擅自离场，死者单独作业而失去监护。

2.未严格执行工作票制度。电梯投运测试工作未办理工作票，不能发挥工作票与作业危险点分析与预控作用。

3.员工的安全履责意识不够。对于电梯维护作业安全风险认识不足，没有考虑可能存在的风险，开工前未进行交底和安全提醒，未检查人员的精神状态，未能对其进行禁止疲劳作业或防中暑等安全提醒，未考虑需要执行工作票和旁站监护等管理制度。

4.对特种设备管理的重视程度不够。电梯等特种设备均委托外包管理，设备专责人缺乏相关设备专业知识，不能对特种设备维护工作进行有效监督。

5.外包人员教育培训存在漏洞。电梯维护人员属于流动作业，平时不固定在厂内，不能对其进行有效的教育培训，不能掌控对方从业人员的安全意识与工作技能。

三、整改措施

经过深刻反思，针对事件暴露出的问题，已经采取了如下整改措施：

1.对外包作业人员实行全覆盖的安全管控，从上班入厂到下班离厂，实行全过程监管。进一步强化执行班前班后会制度，从参加班前会开始，全面检查外包人员的精神状态，时刻提醒生产现场的安全注意事项，早班会照片、当天出勤人数、当天安全注意事项等信息及时在微信群内发布。工作任务结束后，及时召开班后会，清点作业人数，安全措施恢复，现场清理干净，集体撤离作业区域。

2.认真梳理我厂安全生产管理中存在的问题，坚决堵漏管理漏洞。组织开展全厂范围内的提升全员安全意识的大讨论，厂领导参加班组讨论、部门主任进行安全宣讲，每个人员讲安全体会与建议。通过大讨论，查找大家安全意识弱化的根源，查找生产管理中存在的不足，通过广泛交流，形成安全生产的共识，触动全员安全神经，提升全员的安全意识。

3.加强工作票的管理，根除现场无票作业。通过深刻反思，再次清醒认识到两票是安全生产的基础保障，通过加强教育、检查、严厉考核等手段，确保包括清扫保洁在内的生产现场所有工作均有票作业，所有作业均明确专人监督旁站，明确监督注意事项，提高安全保障能力。针对电梯日常维护、电梯井道内作业、电梯底坑内作业、电梯箱顶作业、电梯机房作业等不同作业环境，细化电梯维护作业的危险点分析与预控措施，并严格执行。

4.全面梳理全厂特种设备管理现状，重新明确设备分工，加强设备专责人的能力与技术培训，提升专责人的管理水平，同时对现场设备进行全面排查，对存在的问题与隐患，制定计划，立即着手整改。

5.加强外包人员的安全教育培训。将所有外包人员纳入班组培训和安全教育活动，通过安全理念引导，通过典型案例学习讨论，让安全意识入脑入心，从内心培养建立风险意识、责任意识，通过定期安规考试，检验外包人员的安全素质。