关于“4机供热最低负荷试验造成4号机组停运”的通报

电力18讯：

 2017年12月11日09：50#4机做供热最低负荷试验时造成#4机组停机，生产技术部、安全监察部及时组织有关人员进行调查和分析，现将事件经过和原因分析通报如下，要求各有关单位对通报内容认真传达、组织学习、举一反三、汲取教训，生产技术部制定防范措施，防止类似事件再次发生。

一、 事件发生经过

2017年12月11日08：50生产准备部专工王某联系做#4机供热最低负荷试验，检修公司热工赵某对抽汽保护逻辑进行了检查，09：50运行人员投入“低压抽汽投入”按钮后，#4机组掉闸，首出原因为ETS跳闸，查看#4机组ETS机柜“DEH跳闸停机”指示灯亮，通过历史数据及现场设备检查，确认逻辑“低压缸进汽压力低”信号低于0.07Mpa，触发逻辑跳机（供热遮断），ETS联跳发电机和MFT，#2机停机。

二、  事件原因分析

“低压缸进汽压力低0.07Mpa”逻辑采用“中低压缸联通管供热蝶阀后蒸汽压力”与“抽汽压力3”两个信号取平均。查看历史趋势，“中低压缸联通管供热蝶阀后蒸汽压力”随负荷一直有变化，210MW左右时显示0.12Mpa，“抽汽压力3”则一直显示-0.04Mpa，两信号取平均值低于0.07Mpa，造成保护动作。现场检查变送器一次门均在微开状态，致使一台变送器无显示（判断没有过汽），生产准备术部在“低压抽汽投入”前要求检修检查供热逻辑，但检修人员未发现抽汽压力低条件已具备，即通知试验人员投入“低压抽汽投入”按钮是此次事件发生的主要原因。

 

三、 暴露问题

1、“抽汽压力3”则一直显示-0.04Mpa，点名描述与实际不符，应为“中低压缸联通管供热蝶阀后蒸汽压力2”，且与“中低压缸联通管供热蝶阀后蒸汽压力”分别在不同画面显示，易造成误判断，未引起运行、检修人员的重视。

2、运行、检修人员对该系统中不带保护投退按钮的强制性保护不清楚，对试验措施要求检查内容未充分落实。

3、DEH设计此保护信号采用模拟量变送器即用于保护又用于调节和监视且采用取均值的方式，存在风险，容易在变送器或DCS卡件故障时造成保护误动。

4、生产准备部在“低压抽汽投入”前要求检修检查供热逻辑，但检修人员未发现抽汽压力低保护条件已具备，即通知试验人员投入“低压抽汽投入”按钮，暴露出检修人员平时缺乏培训对逻辑组态不熟悉。

四、  防范措施

1、参加试验人员在试验前应按照技术交底内容严格落实相关要求，确保试验顺利。

2、检修公司修改逻辑，当“供热遮断”有信号时闭锁“低压抽汽投入”按钮投入。

3、检修公司制定培训计划，通过加强培训提高整体技术水平。

4、运行人员加强监视，发现参数不正常及时通知检修；检修公司疏理热控参数，将点名描述不符的要进行修改，同源多值的放在一起显示，并将判断后的数值给予显示。

5、检修公司在2018年01月29日前完成热控逻辑图的编审批工作并下发相关生产部门。

6、检修公司详查所有保护逻辑，修订《定值表》并下发相关生产部门，重点统计所有带保护的变送器并标明动作值，要求2018年01月29日前完成。

7、统计采用模拟量变送器作为主机保护的逻辑，择机改为独立的开关量变送器通过三取二方式实现。

五、处理意见

综上所述，按照《事故调查分析管理标准》，该事件构成一类障碍，检修公司负75%责任，发电公司负11%责任，生产准备部负12%（组织管理）责任，安全监察部负2%（连带）责任，依据公司《安全工作奖惩管理标准》进行考核。