案例丨四起感应电触电死亡事故报告
江西赣州“5.20”感应电触电死亡事故(点击了解详情)为当前电力安全生产敲响了警钟,为深刻吸取教训,进一步加强安全警示教育,现选辑了近年来国网系统发生的四起感应电触电死亡事故案例。建议大家位结合“安全生产月”活动,认真组织学习,联系本单位实际,举一反三,采取有效措施,杜绝安全生产事故。
1 (一)事故经过 5月26日,湖北超高压公司宜昌输电公司根据线路检修计划对500kV万龙二回419-735号杆塔进行停电检修,主要为绝缘子清扫和线路消缺。11时19分左右,工作班成员金××接到许可工作命令后,开始在462号塔挂设个人保安线,准备进行清扫绝缘子串作业。金××在挂设好保安线后,准备取工具包转移作业点时,身体意外失去平衡,右手失手抓住了保安线,导致保安线的接地端从塔材上脱出,接地端击中左胸部,感应电经胸部泄放,因电击休克死亡。 (二)暴露问题 1.未严格落实安全生产“三个百分之百”要求。 2.作业人员技术素质不高,安全意识不强。 3.危险点分析不到位。 4.监护人监护不到位。 5.个人保安线设计不合理,会因意外而导致脱落。 (三)防止对策 1.加强高处作业人员的综合技能培训。特别是要加强线路作业人员的技能培训。对技术素质不过硬,综合素质不高的作业人员,必须经理论学习和技能再培训,考核合格后方可参加作业。 2.加强现场作业过程中危险点分析和控制。针对不同专业,不同工作任务,开展危险点分析,制定可行的作业指导书、作业卡。 3.对个人保安线进行改进,保证在安装完毕后不会因意外而导致脱落。 2 (一) 事故经过 事故前运行方式:500kV阳东Ⅲ线线路检修,5041617接地刀闸合闸,50416闸刀拉开。阳东Ⅲ线/东三Ⅱ线5042开关、阳东Ⅲ线5041开关冷备用。500kV系统:阳东Ⅰ线、阳东Ⅱ线、东三Ⅰ线、东三Ⅱ线、东三Ⅲ线,500kV Ⅰ母线、500kVⅡ母线运行。2010年10月26日下午,变电检修工区安排开关检修二班刘××(死者、男、38岁、高级技师)为工作负责人,与其他两名工作班成员到500kV东明开关站执行5041开关C相A柱法兰高压油管渗油消缺工作任务。 工作负责人刘××在办理5041开关消缺工作票过程中,借用5041617接地刀闸的钥匙,临时处理接地刀闸卡涩问题(因东明开关站曾反映阳东Ⅲ线5041617线路接地刀闸有时合不到位)。到达现场后刘××打开机构箱对5041617接地刀闸进行一次拉合试验,在高空作业车斗内完成B、C相接地刀闸盘簧清洗注油工作。14时55分,当刘××在高空作业车斗内对A相接地刀闸盘簧进行清洗注油工作时,地面监护人员发现刘××手中的液扳手罐突然掉落,人歪倒在车斗内,立即从地面操作将高空作业车车斗降至地面,并对刘××进行人工呼吸和胸外按压,同时打120,随后由急救车送往东明县医院,经抢救无效死亡。 经分析认为:5041617接地刀闸A相主地刀在拉开后未合到位,动静触头未完全接触,辅刀SF6灭弧装置动静触头未闭合,线路感应电传至辅助地刀根部弹簧处导致刘××触电是直接原因。工作负责人刘××自行进行5041617接地刀闸拉合试验,并在拉合试验后未检查刀闸实际状态即进行接地刀闸消缺工作,严重违反《电力安全工作规程(变电部分)》第“4.4.11”之规定是主要原因。 (二) 暴露问题 1.作业人员安全意识淡薄,工作随意性大。检修人员现场工作临时增加除锈、加机油等工作内容,擅自改变现场操作接地安全措施,进行接地刀闸拉合试验;运行人员将钥匙借给检修人员,不履行许可、监护把关制度等,多处严重违反《安规》规定,暴露出执行规章制度不严格,习惯性违章严重。 2.危险点分析不深入,无风险控制措施。本次工作中,危险点分析不到位,关键危险因素未能有效辨识,工作班成员对于变电工作感应电触电的危险认识不足,进行接地刀闸拉合试验前没有采取加装临时接地线、不检查地刀是否合到位,失去事故防范最后一道屏障。 3.作业组织不规范,工作准备和计划性不强。工区领导和管理人员未严格履行《安全风险分级控制管理实施细则》的要求,工作计划制定不全面,设备缺陷记录不完整,班组周、日安全风险分析不到位,本次消缺工作安排没有按规范流程进行,有关管理人员没有起到指导、监督、把关作用。 4.安全教育力度不够,安全技能培训针对性不强。部分员工安全意识淡薄,《安规》等强制性规章制度执行不严格,说明对员工安全教育力度不够,严守“两票三制”不逾越的安全意识没有入脑入心;安全技能培训针对性不强,检修和运行人员对现场安全措施规定、运行管理规定理解不够深刻,对现场安全管理存在的漏洞缺乏危险辨识能力和自我保护能力。 5.反违章工作开展不扎实,习惯性违章的行为依然存在。一项简单的工作,多处严重违章,班组、现场作业人员有章不循、有禁不止,尤其在简单工作、小型作业现场违章严重;工区对钥匙管理、隐患排查、生产消缺等规定执行不到位,管理层没有认真落实国家电网公司及江苏省电力公司关于反违章工作的部署和要求,监督检查不细、反违章力度不够。 6.安全责任制落实不到位,安全管理存在薄弱环节和漏洞。领导干部和管理人员安全责任制不落实,《生产现场领导干部和管理人员到岗到位标准》履行不到位,抓安全工作不实,对生产管理、安全监督、运检单位和班组安全生产存在的诸多薄弱环节和管理漏洞,调查分析研究不够,存在马虎敷衍,工作浮躁现象。 (三)防止对策 1.切实加强风险预控。明确要求各单位分管生产领导要牵头组织开好运行方式分析会、检修计划协调会和停电计划平衡会,保证工作安排合理有序。生技、基建、调度、营销、农电等职能部门要按照“谁组织、谁负责”原则,认真分析可能由于计划不合理、组织不完善、措施不到位等原因引发的安全风险,制定相应的防范措施和预案。 2.加强零星小作业、交叉作业的管理。规范缺陷处理、故障处理、临时检修等单小零星工作、交叉作业和两三个人的小型工作流程,严禁擅自扩大工作范围和工作内容,严禁无票工作。 3 2013年7月18日,新疆哈密供电公司在110kV红光变电站更换隔离开关过程中发生感应电触电,造成1人死亡 (一)事故经过 2013年7月18日,哈密供电公司运维检修部(检修公司)变电检修班工作负责人王×(死者),持变电站一种工作票(工作票编号:D0113043),带领工作班成员蔡×、黄×、万×、朱×、丰×共6人,到110kV红光变电站更换110kV银园一线红光支线线路隔离开关17523和旁路母线隔离开关17520。工作票安全措施为:(1)拉开110kV银园一线红光支线1752断路器、17521隔离开关、17523隔离开关、17520隔离开关,110kV红雅线17420隔离开关,110kV银园二线红光支线17320隔离开关,110kV红翠线17530隔离开关,110kV母联11500隔离开关(注:拉开110kV银园一线红光支线1752断路器及两侧隔离开关17521、17523,拉开与110kV旁路母线相连接的所有隔离开关,110kV银园一线红光支线和110kV旁路母线停电)。(2)断开110kV银园一线红光支线1752断路器装置、控制、储能电源空开。装设的接地线:在1752断路器与17523隔离开关之间装设一组2号接地线,在17523隔离开关出线侧装设一组1号接地线,在17520隔离开关旁母侧装设一组4号接地线。并设置了相关遮拦和标示。 15时30分,办理工作许可手续,工作负责人王×现场核实安全措施无误,召集工作班成员进入工作地点,交代安全措施和带电部位后,开始工作。首先由蔡×、黄×、万×、朱×拆除17523、17520隔离开关上的引线。约16时05分,工作班成员蔡×通过吊车辅助拆除110kV银园一线红光支线至17520旁路母线隔离开关C相T接引流线,工作负责人王×身穿工作服、头戴安全帽、戴线手套、穿胶鞋、佩戴安全带(安全带系在隔离开关构架上)站在17520隔离开关构架上手抓T接引流线配合拆除工作,在蔡×将T接处线夹拆除后,王×手抓的引流线下落过程中将装设在110kV银园一线红光支线引流线(线路侧)1号接地线的C相碰落,摆动的110kV银园一线红光支线引流线与王×手中的引流线接触,王×大叫一声后从隔离开关构架倒下,被安全带悬挂在隔离开关构架上,地面工作人员立即将王×从隔离开关构架上移至地面进行心肺复苏紧急救护并同时拨打120急救电话,16时19分,120救护车赶至现场将王×送至哈密红星医院实施救护。17时55分,经抢救无效,医院宣告死亡。经法医鉴定死者右手掌、左脚踝内侧有3cm × 1cm电击痕迹,系电击死亡。 2013年7月21日,新疆电力公司组织现场感应电测试,按照事故时的运行方式,在110kV银园二线及红光支线运行时停运的110kV银园一线红光支线感应电压约3kV、感应电流(接地)约241mA。进一步证实了本次人身事故系感应电触电。 (二)暴露问题 1.哈密供电公司检修公司变电检修班严重违反《安规》,在带接地线拆除设备接头时,没有采取防止接地线脱落的措施,拆除引流线过程中接地线脱落,发生感应电触电,是本次事故主要原因。 2.哈密供电公司检修公司变电检修班安全风险管控不到位,对电气设备上工作感应触电认识不足,未充分考虑线路侧工作感应电问题,没有采取防止感应电触电的措施,是本次事故次要原因。 3. 哈密供电公司检修公司违反作业现场到岗到位管理规定,安排工作任务时,没有同时落实到岗到位人员,未按规定实施现场安全监护,现场安全风险管控缺失,是本次事故次要原因。 4.哈密供电公司没有认真执行新疆公司周安全风险管控规定,现场作业未经安全点检就许可工作,现场防触电、防高空坠落责任人没有落实防控措施。 5.哈密供电公司对同塔双回路架设的输电线路相关作业场所防感应电工作管控不到位,没有提前采取相应的防控措施。 6.哈密供电公司执行《安规》不认真,没有认真执行现场作业监护制度,工作负责人(监护人)在部分停电作业现场、作业安全风险仍较大的情况下参与班组工作,登高作业存在安全带“低挂高用”等违章行为。 7.哈密供电公司对员工安全教育培训不到位,员工安全意识淡薄,工作班成员集体违章,带接地线拆除设备接头时,均没有采取防止接地线脱落的措施。 (三)防止对策 1.认真执行安全风险管控规定,加强作业风险辨识、评估、管控,编排计划、布置工作任务的同时,必须落实到岗到位人员、安全点检人员和现场风险防控人员,未经安全点检确认严禁许可工作,到岗到位人员不到现场严禁进入现场作业,安全风险防控措施未落实严禁开始作业。 2.加强现场作业风险管控,认真组织开展作业前现场勘察和作业安全风险分析,全面落实作业现场防触电、机械伤害、物体打击、坍塌、高处坠落、继电保护“三误”、误操作等措施,确保作业安全。 3.加强预防感应电管理,对同杆塔架设的输电线路、邻近或交叉跨越带电体附近的相关作业场所组织开展感应电测试工作,严格执行《安规》规定的各项防感应电措施,在有可能产生感应电压时,应加装工作接地线或使用个人保安线,必须将防止接地线脱落具体措施在工作票上明确并认真研究落实。 4 2016年4月1日,冀北唐山供电公司220千伏罗屯变电站在进行110千伏兴东二线113-2刀闸检修工作时,一名员工误拆113-2刀闸线路侧接线板,失去接地线保护,发生感应电触电事故 (一)事故经过 按照国网唐山供电公司2016年4月份停电检修计划安排,2016年4月1日,唐山供电公司变电检修室变电检修三班进行220千伏罗屯变电站兴东二线113-2刀闸检修工作,兴东二线停运(兴东一、二双回线同杆并架39.02公里,兴东一线在运行中)。 变电运维人员在113-2刀闸周围装设遮拦,向内挂“止步,高压危险”标示牌,并设出入口及检修通道;在113-2刀闸处悬挂“在此工作”标示牌;在相邻112、114间隔设备架构、113-5、113-4刀闸架构上悬挂“禁止攀登、高压危险”标示牌及带电标示旗;在113-5、113-4刀闸操作机构上悬挂“禁止合闸,有人工作”标示牌;合入113-17、113-27、113-47接地刀闸。11时,运维人员许可变电第一种工作票,并履行工作许可手续。工作负责人芮×组织工作班成员(共4人)列队唱票并分配工作任务,工作班人员陈××(死者,男,54岁,高中文化,1981年参加工作,全民工,变电检修高级工)、陈×负责刀闸连杆轴销的加油、检查,孟××负责机构清扫,芮×负责监护。陈××在113-2刀闸架构上工作。11时30分左右,陈××在打开113-2刀闸A相线路侧连接板时,失去接地线保护,造成感应电触电。15时10分左右陈××经抢救无效死亡。 (二)暴露问题 事故暴露出责任单位安全生产还存在诸多薄弱环节和管理漏洞,从领导层、管理层到作业层在安全管理和技术管理上还存在诸多问题。 1.《安规》执行不严,现场存在违章。作业人员安全意识淡薄,擅自增加工作内容、扩大工作范围,作业行为严重违章。 2.现场监护不到位。工作负责人责任心不强,对现场作业人员监护不到位,未能正确安全地组织工作,有效履行现场安全监护和管控责任。工作班成员在作业中未能相互关心工作安全,并监督《安规》的执行和现场安全措施的落实,未能及时有效制止不安全行为。 3.风险分析不到位。工作组织、工作实施过程中,相关人员风险辨识能力不强,安全风险未能及时识别,未认识到同杆并架运行线路产生的感应电影响,未辨识出拆除线路侧连接板失去接地线保护导致触电风险,未采取针对性措施,安全风险分析、辨识、防控能力与安全工作要求存在差距。 4.现场管控不到位。工作票填写、审核、批准等环节未起到把关作用,工序质量控制卡、风险事件与控制措施单套用模板,指导性、针对性不强,现场作业人员作业危险点不清楚,现场标准化作业工作未得到认真执行,管理人员到岗到位缺失、履责不到位。 5.安全检查不到位。对违章行为管控力度和覆盖面不足,尤其对小型作业现场反违章覆盖面不够。开展春季安全大检查不力,监督检查不细,隐患排查治理不实,安全管理失之于宽、失之于软。 6.国网唐山供电公司安全管理工作不力。在长期稳定的安全生产局面下管理有所滑坡,安全生产责任制落实不到位,规章制度执行不严格,安全、技术培训不到位,安全工作基础不牢,存在薄弱环节和漏洞。 (三)防止对策 1.落实检修施工作业防感应电措施,针对有可能产生感应电压情况,必须加装可靠的工作接地线或使用个人保安线。带接地线拆装设备时,严格执行接地线移动或拆除相关规定,确保作业人员在接地线保护范围内工作。公司各单位重新梳理了春检工作计划,针对同杆塔架设的输电线路、邻近或交叉跨越带电体附近的相关作业场所,落实防感应电措施。 2.强化“不按精益化管理就是失职、不按照标准化作业就是违章”的理念,纠正管理缺失、自行其是的问题。认真开展作业前现场勘查,针对每一项工作都要根据现场实际编制具有针对性的、可操作的指导书和控制卡,风险因素分析和危险点源分析、管控措施要与现场实际工作相符合,真正起到指导作用,避免流于形式。 3.切实做好员工安全防护和生产技能培训。对本单位的工作票签发人、工作负责人、工作许可人重新全员培训考核,考核不合格的取消相应工作资格。公司各单位针对设备设施不熟悉、作业过程和操作技能不熟练的员工,重新组织开展安全知识和生产技能培训与考核,增强员工自我保护意识和能力。
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